1912, Öl auf grober Sackleinwand, 47,7 x 65,2 cm unsigniert, Gmelin G 96 verso: Skizze zu einem Selbstbildnis, Nr. 85; Privatbesitz Provenienz: Privatbesitz, Bielefeld, Erich Stenner, Bielefeld; Künstlernachlass Literatur: Bielefeld 1956, Katalog-Nr. 111; Gmelin 1975, S. 37, Abb. 96